新宿マリアクリニックへのご予約

こちらは新規の患者様専用予約フォームです。再診の患者様は、お手数をお掛けして大変申し訳ありませんが、お電話にてご予約していただけますようお願い申し上げます。

下記の項目をご記入の上、「送信ボタン」を押して下さい。
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性別 ※	女性男性
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年齢 ※	歳 ※未成年の方へ 18歳未満の方は、契約時親権者様のご同伴が必要となります。
メールアドレス ※	（半角英数字のみ）
メールアドレス（再入力） ※
ご予約の希望日時を以下のフォームにご記入ください。 ※未成年の方へ 18歳未満の方は、契約時親権者様のご同伴が必要となりますので可能なお日付をご記入ください。診療時間：10:00～19:00 [休診日:水曜日] （混雑している場合がございますので、可能な限り３つまでご記入ください）
第１希望日時 ※
第２希望日時
第３希望日時
ご希望の治療 ※	お試しプラン(両わき脱毛/両ヒザ下脱毛/両ヒジ下脱毛/鼻下脱毛) 全身プラン両わきプランヒザ下・ヒジ下プランヒザ下･ヒジ下・膝プラン VIOプラン脚全体プラン腕＆脚全体プラン胸部・腹部プラン背中プラン全顔プランその他部分脱毛その他治療
脱毛希望部位	※その他部分脱毛の方のみ必ずご記入ください
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